WB01343_.gif (599 bytes)TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL INSOMNIO
EN NIÑOS CON ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Eduard Estivill, Anna Barraquer, Victoria de la Fuente
Unitat d'Alteracions del Son
Institut Universitari Dexeus
Paseo Bonanova, 61 Bajos
08017 Barcelona (España)

 

INDICE

Introducción
Medicaciones inductoras del sueño: las Benzodiacepinas
Adición, tolerancia y dependencia
Uso de Benzodiacepinas en neuropediatría: Efecto Paradójico
Otras medicaciones con efectos sedantes
¿Cual es la conducta a seguir en el manejo del insomnio en los niños con problemas neurológicos?
Conclusiones
Ansiolíticos e hipnóticos más utilizados
Principios activos y sus posibles interacciones con los trastornos del sueño
Inductores del sueño por su efecto antihistamínico

 

INTRODUCCION

El insomnio, entendido como una dificultad para iniciar o mantener el sueño es un problema habitual en los niños con problemas neurológicos (1). A nigún Neuropediatra le resulta extraño que las madres le refieran problemas de sueño de su hijo, con retraso mental, es más, no es una norma generalizada la de preguntar en la historia clínica "como duerme el niño" ya que se suele considerar la queja de insomnio como "un mal menor" dentro de los múltiples problemas que presenta el paciente.

También es cierto que no podemos generalizar sobre el insomnio en este tipo de pacientes ya que las distintas enfermedades neurológicas que pueden padecer, con o sin crísis comiciales, distintos grados de retraso mental, etc., hacen que existan también variados tipos de insomnio: dificultad de conciliación del sueño, despertar precoz, múltiples despertares nocturnos, sueño de corta duración, etc.

El síntoma de insomnio es común en los niños con enfermedades nerológicas. Cada vez son más las descripciones específicar de insomnios en determinadas afecciones. Así y a modo de ejemplo conocemos que los niños con síndrome de Angelman presentan dificultades en mantener un sueño prolongado sobre todo durante el periodo que oscila entre los 2 y 6 años.

En casi todos los casos, la alteración SNC da lugar a un grave trastorno en la estructura del sueño del niño. Normalmente estos niños no suelen o les es muy dificultoso, realizar el proceso de cambio de ritmo ultradiano a circadiano descrito en los niños normales (2). No duermen las horas necesarias, están más inquietos e irritables, les es difícil hacer siestas, se duermen en momentos inadecuados y, sobre todo, interrumpen el sueño de los padres y les genera un estado de tensión y frustración continua al intentar sin éxito solucionar el problema.

Pero también es verdad que muchas veces el Neuropediatra se encuentra con las manos atadas cuando tiene que indicar una medicación para lograr mejorar el sueño ya que no son precisamente exhaustivos los datos que existen en la literatura sobre el tipo de tratamiento que debe ser aplicado en niñois con insomnio y problemas neurológicos.

Es más, la mayoría de fármacos hipnóticos o sedantes que se utilizan para tratar el insomnio en los adultos, especifican en sus folletos de indicaciones que no pueden utilizarse en niños o que no se recomienda su uso. A pesar de ello el 65% de generalistas y el 56% de pediatras utilizan medicación para tratar los problemas de sueño de los niños (3).

De la misma forma que no es recomendable tratar el insomnio infantil por hábitos incorrectos con hipnóticos o sedantes (4), si hemos de intentar resolver los graves problemas de inicio y mantenimiento del sueño en los niños con procesos neurológicos, utilizando los recursos farmacológicos existentes hoy en día.

DESARROLLO

MEDICACIONES INDUCTORAS DEL SUEÑO: LAS BENZODIACEPINAS.

Hoy en día no existe ya ninguna duda de que los mejores y sobre todo más seguros fármacos hipnóticos son las benzodiacepinas y los últimamente descubiertos imidazopiridinas y ciclopirrolonas. Presentan una baja toxicidad, son seguras para su uso clínico y eficaces.

Los Neuropediatras están muy acostumbrados a utilizar estos medicamentos y son conocedores profundos de sus efectps favorables y desfavorables. Saben que las benzodiacepinas son diferentes según cada una de ellas y entre sus distintas propiedades destacan las ansiolíticas, miorelajantes, anticonvulsivas, hipnóticas y anestésicas. Como efectos desfavorables se han descrito la sedación diurna, amnesia, estados confusionales, síndromes de abstinencia, depresión respiratoria y abuso. Todos los efectos secundarios están relacionados con dosis excesivas, retiradas bruscas, potenciación con otros fármacos o mal uso.

A grandes rasgos podemos clasificar las benzodiacepinas según dos de sus características farmacológicas: el tiempo de absorción y la vida media del fármaco en sangre. Ello da lugar a las llamadas benzodiacepinas de vida media larga, o corta. Cada una de ellas tiene sus indicaciones y contraindicaciones precisas. Las de vida media corta serían, en principio y como norma general, más recomendables para tratar los problemas de insomnio de inicio y las de vida media larga para el insomnio de mantenimiento.

El perfil de la actividad clínica de estos fármacos no solo depende de sus características farmacocinéticas, sino también de la afinidad de la droga por los receptores del sistema nervioso central así como de sus propiedades metabólicas. Es por esto que la elección debe ser individualizada en cada caso y para cada paciente. (Tabla 1).

ADICCION, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA

Los calificativos de acción o tendencia al abuso, dependencia física y tolerancia, son conceptos que se manejan a menudo sin un onocimiento claro de los mismos y que inducen a errores y miedos en el momento de la utilización de hipnóticos benzodiacepínicos.

La adicción o tendencia al abuso es la utlización de una sustancia fuera de las normas médicas o sociales que se sigue tomando a pesar de los efectos secundarios que provoca. A menudo se asocia a un aumento de la dosis. Las personas que presentan esta condición suelen serlo además a otras sustancias. Reciben el nombre de "adictos- o drug abusers". Las benzodiacepinas presentan poco riesgo de abuso excepto en personas adictas al alcohol o a otras drogas. Evidentemente esta situación no suele darse entre los niños con problemas neurológicos ya que no tienen acceso de una forma voluntaria a la utilización de los mismos.

La dependencia física es el fenómeno farmacológico que da lugar a síntomas clínicos desconocido. El más habitual sería el insomnio de rebote que se produce cuando se suprime de forma brusca una benzodiacepina. Se denomina "síndrome de abstinencia" y puede asociarse al fenómeno de la tolerancia. Es muy frecuente con los barbitúricos. Con las benzodiacepinas solo aparece si usamos dosis muy altas durante semanas o dosis muy bajas durante meses y se retirar bruscamente. Esta es la razón para iniciar una lenta retirada de una benzodiacepina cuando se considera terminado el tratamiento antiepiléptico o hipnótico. Ocasionalmente se han observado casos graves de insomnio de rebote en pacientes epilépticos tratados durante años con benzodiacepinas.

La tolerancia es el fenómeno caracterizado por la necesida de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto terapéutico. Se observa sobre todo con los barbitúricos y el hidrato de cloral (sustancia aún utilizada como hipnótico sobre todo en Inglaterra). También se observa con las benzodiacepinas. Es típico que un niño responda a un tratamiento con una determinada benzodiacepina y después de 2-3 meses resulte ineficaz, debiéndose cambiar entonces por una similar (caso del Clobazam, nitracepam, Cloracepam, etc.) antes que aumentar de forma peligrosas las dosis.

USO DE BENZODIACEPINAS EN NEUROPEDIATRIA: EFECTO PARADOJICO

En Neuropediatría estos fármacos se usan de forma profusa y correcta por su efecto antiepiléptico y se recomiendan incluso a dosis altas para controlar convulsiones. De la misma forma se conocen y aceptan bien dos de sus efectos secundarios más conocidos, la sedación y pérdida de concentración y memoria. Pero por otro lado, al no existir una praxis habitual de usarlos como hipnóticos, muchas veces se dejan de prescribir para solucionar el problema del sueño, siendo habitual, por ejemplo en un niño que utilice el Clonacepam en gotas para controlar sus crísis, que se le aumente el número de las mismas si su madre refiere mal dormir del niño.

Pero no hemos de olvidar que muchos de los fármacos que producen sedación e inducción del sueño en los adultos, dan lugar a irritabilidad y aumento de la alterta en los niños. Es lo que se conoce como efecto paradójico de estos fármacos. Un claro ejemplo de ello es el estado de hiperquinesia que se manifesta en niños con convulsiones febriles tratados con fenobarbital y que suele ser reversible, desapareciendo al finalizar el tratamiento.

Este mismo efecto paradójico también se conoce en fármacos estimulantes del SNC. Se utilizan anfetaminas para tratar los síndromes hiperquinéticos con buenos resultados.

Por otro lado no todos los niños reaccionan frente al fármaco de la misma forma. Hay que tener en cuenta la sensibilidad de cada paciente y sobre todo la variable del peso, que en el adulto generalmente no es necesario tener en cuenta mientras que en el niño es fundamental su control.

También es básico pensar que cuando utilicemos cualquier medicación hipnótica o sedante en estos niños, generalmente estarán bajo tratamiento con otros fármacos, habitualmente antiepilépticos, con lo cual puede producirse un claro efecto de potenciación o inhibición de las acciones (tabla 2)

OTRAS MEDICACIONES CON EFECTOS SEDANTES

Existen hoy en día en el mercado una serie de productos que se utilizan como inductores del sueño en niños con problemas de insomnio. La mayoría de ellos ya han sido probados por la madre antes de la queja expresada al Neuropediatra, ya que lso dispensan en las farmacias sin necesidad de prescripción médica. Normalmente son poco eficaces siendo los más conocidos el Psicosoma (Bromhidrato de glutamato de magnesio y clorhidrato de Prometazina) y el Variargil (Alimemazina tartrato neutro).

El Psicosoma está compuesto por un ión (magnesio) de efecto laxante y por la Prometazina, de acción anticolinérgica y es usado en el tratamiento de la dermatitis atópica.

También se hallan a disposición del público algunos productos que se utilizan como hipnóticos por su efecto secundario, caso de los antihistamínicos, que se dispensan sin receta. Muchas veces, este hecho hace que las madres piensen que es "más flojo" o "más natural", aunque de momento solo es recomendable la Valeriana. Existen estudios que avalan su eficacia hipnótica y sedante aunque en nuestro país las dosis en que se dispone el principio activo es algo insuficiente en los niños con insomnio y problemas neurólgicos.

Por último, también hay dundadas esperanzas en la Melatonina. Se sabe que esta hormona regula el oscilador intenro (núcleo supraquiasmático del hipotálamo) responsable del ciclo vigilia-sueño. Es de suponer que algunos de los insomnios de estos pacientes sea por una disfunción en el ciclo de influencia de la Melatonina. Recientemente se ha probado con éxito (5)

¿CUÁL ES LA CONDUCTA A SEGUIR EN EL MANEJO DEL INSOMNIO EN LOS NIPÑOS CON PROBLEMAS NEUROLOGIOS?

Cómo hemos indicado al principio de este artículo no existen pautas ni fármacos específicos para tratar estos problemas de insomnio, ya que no se pueden realizar ensayos clínicos con niños en estas circunstancias. Es por esto que sugerimos guiarnos por el sentido momún y por los amplios conocimientos que tienen los Neuropediatras con las benzodiacepinas y otras medicaciones del sistema nervioso central.

En un niño con retraso mental e insomnio recomendaríamos seguir el siguiente protocolo:

  1. Conocimiento profundo del tipo de paciente, con información sobre:
bulletCaracterísticas de su insomnio (duración, intensidad, tipo -de inicio o mantenimiento-, evolución, tratamientos farmacológicos u otras medidas alternativas utilizadas, efectos positivos o negativos de dichos tratamientos, etc.).
bulletPresencia de otras medicaciones anticonvulsivantes, sedantes o estimulantes del SNC que sirvan para tratar otras patologías del niño y que pueden interferir con el posible tratamiento inductor del sueño.
bulletPeso del niño.
bulletIniciar el tratamiento con las normas de reeducación del hábito del sueño (6 y 7).
  1. Elección del fármaco:
bulletNo existe el medicamento hipnótico ideal.
bulletSiempre hay que recordar el efecto paradójico de los estimulantes y sedantes del SNC.
bulletEmpezar por plantes medicinales (Valeriana a dosis altas durante el día y antes de acostarse -2 comprimidos 3 veces al día-).
bulletPuede intentarse el uso de un antihistamínico (tabla 3), a un cuarto o mitad de dosis recomendada para el adulto, según el peso del niño.
bulletEn caso de utilizar benzodiacepinas son preferibles los hipnóticos de vida media corta, para evitar la excesiva sedación diurna.
bulletTambién es útil tratar la posible ansiedad diurna que provoque el síntoma del insomnio. En estos casos es recomendable el cloracepato dipotásico, adecuado al peso del niño (3-5 mg. Dósis diaria total) ingerida por la mañana. Se puede complementar con otra medida inductora del sueño.
bulletLimitar la medicación en el tiempo. Cambiar de inductor del sueño cada 2 meses para evitar el efecto de tolerancia.
bulletRetirar siempre progresivamente la medicación si se discontinuan las benzodiacepinas para evitar los síndromes de abstinencia. En caso que solo se cambien una por otra, no será necesario hacerlo.
  1. Control preciso de la duración del tratamiento. Seguimiento de los posibles efectos secundarios y de la eficacia de la medicación. Debemos estar atentos a los posibles casos de agranulocitosis reseñados con la utilización del Soñodor. Es útil practicar analíticas periódicas y discontinuarlo enn caso de que aparezcan alteradas. El mismo concepto es válido para los otros efectos secundarios o colaterales descritos para los demás medicamentos inductores del sueño.
  1. La medicación siempre debe ser prescrita y controlada por el médico Neuropediatra o en su defecto por un especiales en Medicina del sueño con experiencia demostrada en Neuropediatría. Desaconsejar los remedios caseros y fórmulas magistrales no probadas.
  1. Totalmente desaconsejada la automedicaicón.

CONCLUSIONES

Es importante tratar el insominio de los niños con problemas neurológicos. Hay que adoptar una actitud valiente y a la vez responsable, basada en el conocimiento de la patología y de todos los recuros farmacológicos a nuestro alcance. Aún y cumpliendo las sugerencias indicadas habrán casos rebeldes en que será imposible mejorar el insomnio. Son especialmente rebeldes los niños con insomnio y microcefalia.

Debemos recalcar que el uso de productos hipnóticos debe estar bien indicado, y que deben ser administrados con responsabilidad a causa del efecto que puedan tener sobre la respiración, (depresión del centro respiratorio) y aumento en la frecuencia de apneas en los pacientes afectos del Síndrome de Apnea del Sueño, además de todas las consideraciones citadas anteriormente, y porque existe sobretodo en el niño, una menor capacidad de eliminación, con el consiguiente peligro de acumulación.

TABLA 1: Ansiolíticos e hipnóticos más utilizados.

TIEMPO DE ABSORCION Y VIDA MEDIA DE ALGUNOS FARMACOS
ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS

 

MOLECULA

 

NOMBRE COMERCIAL

HORAS EN QUE ALCANZA LA MAXIMA CONCENTRACION PLASMATICA

VIDA MEDIA EXPRESADA EN HORAS

Cloracepato

Tranxilium

0.5 - 2.5

30 - 60

Dipotasico

Dorken    

Diacepam

Valium

0.8 - 1.2

21 - 40

Alprazolam

Trankimacin

0.25 - 4

12 - 25

Clobazam

Noiafren

1 - 4

36 - 48

Midazolam

Dormicum

0.5

2 - 3

Nitrazepam

Nitracepam Prodes

1.2 - 4

25 - 36

Flunitracepam

Rohipnol

0.5 - 1.5

10 - 19

Flurazepam

Dormodor

1

24 - 100

Lormetazepam

Loramet/Noctamid

0.8 - 1.2

8.9 - 17

Loprazolam

Somnovit

1.5 - 8.5

4.6 - 11.4

Quacepam

Queidorm

1.1 - 3

10 - 18

Triazolam

Halcion

0.5 - 0.6

1.9 - 3.3

Zopiclona

Limovan

0.5 - 1

1.2 - 3.5

Zolpidem

Stilnox

0.5 - 3

0.7 - 3.5

 

TABlA 2 (a y b) : Relación de principios activos y sus posibles interacciones con los trastornos del sueño (causan o aumentan el insomnio, las pesadillas o la somnolencia excesiva diurna).

 

FARMACOS

INSOMNIO

PESADILLAS

SOMNOLENCIA

Acetazolamida

   

SI

Alopurinol

SI

 

SI

Alprazolam

SI

 

SI

Aminofilina

SI

   

Amitriptilina

SI

SI

SI

Atenolol

   

SI

Baclofeno

SI

   

Belladona

SI

 

SI

Biperideno

   

SI

Bromocriptina

   

SI

Buspirona

SI

 

SI

Captopril

SI

   

Carmacepina

   

SI

Carbidopa

SI

SI

SI

Cloral, hidrato

 

SI

SI

Clordiacepoxido

   

SI

Clorpromacina

SI

 

SI

Cimetidina

   

SI

Clonacepan

SI

 

SI

Codeina, fosfato

SI

 

SI

Ciproheptadina

SI

 

SI

Difenhidramina

SI

 

SI

Desipramina

SI

SI

SI

Dextroanfetamina

SI

   

Diacepam

SI

 

SI

Disulfiram

   

SI

Doxepin

   

SI

Efedrina

SI

 

SI

Ergotamina

   

SI

Etosuccimida

SI

SI

SI

Famotidina

SI

 

SI

Fenfluramina

SI

 

SI

Fenobarbital

   

SI

Fenilefrina

SI

   

Haloperidol

SI

 

SI

Imipramina

SI

SI

 

Indometacina

SI

 

SI

Interferon

SI

 

SI

Isoproterenol

SI

   

Ketoconazol

   

SI

Levodopa

SI

SI

 

Litio

   

SI

Maproptilina

SI

SI

SI

Metadona

SI

   

Metotrexato

   

SI

Metilfenidato

SI

 

SI

Midazolam

SI

SI

SI

Naproxeno

SI

 

SI

Nifedipino

SI

   

Pentobarbital

SI

SI

SI

Piroxicam

SI

 

SI

Prometazina

SI

 

SI

Ranitidina

SI

 

SI

Teofilina

SI

   
Trazodona

SI

 

SI

 

 

TABLA 3: Inductores del sueño por su efecto antihistamínico (se venden sin receta pero no por esto deben ser considerados inofensivos.

MOLECULA

NOMBRE COMERCIAL

TIEMPO ABSORCION

VIDA MEDIA

Donormyl

Doxilamina

0.5 - 1 hora

10 - 12 horas

Dormidina

Doxilamina

0.5 - 1 hora

10 - 12 horas

Soñodor

Hidropiridina + Difenhidramina

0.5 - 1 hora

10 - 12 horas

Unison

Doxilamina

0.5 - 1 hora

10 - 12 horas

 

Bibliografía:

  1. Quine L. Sleep problems in children with mental handicap. J. Mental Def Res 1991;35:269-290.
  2. Bamford FN., Banister RP., Benjamin CM, et al. Sleep in the first year of life. Dev Med Chil Neurol 1990; 32: 718-724.
  3. Navelet I. Insomnia in the Child and Adolescent. Sleep, 1996; 19 (3), S23-S28.
  4. Estivill E. Uso de fármacos hipnóticos en lactantes y en niños de corta edad. An Esp Pediatr 1995; 43: 335 - 338.
  5. Lapierre O., Dumont M. Melatonin treatment of non 24 hour sleep wake cycle in a blind retarded child. Biol Psychiatry 1995; 38 (2): 119-122.
  6. Ferber R.A. Solver your Child's Sleep Problems.

New York. Eds. Simon & Schuster, ind. 1985.

  1. Estivill E., De Bejar S. Duérmete niño. Eds. Plaza & Janés Barcelona 1996.

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Última modificación: 25 de mayo de 2007